I 2018 ble 1044 pasientskader ikke varslet inn for Statens Helsetilsyn, hvilket utgjorde 73 prosent av de mest alvorlige hendelsene dette året. I tall VG har kommet frem til vises det at:
I 2020 ble 47 prosent av alle dødsfall med beskrevne avvik, ikke varslet til Helsetilsynet. I 2018 var tallet 45 prosent.
I 2020 ble 92 prosent av alle avvik som omhandlet betydelig skade på pasient, ikke varslet til Helsetilsynet. I 2018 var tallet 89 prosent.
Fra 2018 til 2020 ble antallet interne avviksmeldinger i kategorien «betydelig skade» nesten doblet. Antallet registrerte avviksmeldinger som omhandler dødsfall, har økt fra 521 hendelser til 619 hendelser.
Økningen kan skyldes at helsepersonell er blitt flinkere til å melde, eller at systemene for å føre avviksmeldinger og kategorisere disse, er blitt bedre. Det er ikke gitt at det har vært en økning i antall alvorlige hendelser.
Når det skrives en avviksmelding, betyr det at helsepersonell mener det kan ha skjedd en feil eller noe uventet i behandlingen av pasienten. Når oppfatningen er at noe feil eller uventet har skjedd, skal det varsles. Men i mange tilfelle skjer ikke dette i forbindelse med dødsfall eller skader som skjer på sykehusene.
I desember skrev VG om kirurgen, som på vegne av sin avdeling varslet en uventet pasientdød i 2018, inn for Statens Helsetilsyn.
Operasjonen av pasienten var vellykket, men to dager senere følte hun seg dårligere. Tungpust, hallusinasjoner og tidvis ikke kontaktbar, står det å lese i pasientjournalen. Ansatte diskuterte deretter flytting til intensivavdelingen, hvor de mente oppfølgingen ville være bedre. Men det var ikke plass på intensiven. Senere på kvelden døde pasienten.
Noe tidligere i 2018, opprettet Oslo universitetssykehus en intern granskningsgruppe. Formålet var å granske mulige interne sykehusfeil, som skulle munne ut i rapporter som også skulle sendes til berørte ansatte. Denne pasientens dødsfall ble den interne granskningsgruppens første sak.
Gruppen ble ledet av Ewa Ness som foruten å være seniorrådgiver i direktørens stab ved OUS, også er ansatt som seniorrådgiver i Statens helsetilsyn. Det vil si den instans som altså behandler varslene fra sykehusene.
I dette tilfellet ble leger, sykepleiere og pasientens barn kalt inn til møter, for å få kunnskap om hva som var skjedd.
I møtet med den varslende kirurgen, oppstod det en uenighet. Kirurgen vurderte pasientens tilstand som frisk og kjekk, til tross for vedkommendes kreftsykdom. I følge journalen var det ingenting som tilsa at pasienten skulle være døende etter operasjonen. Men dette var ikke granskerne enig i. De hevdet at pasienten var alvorlig syk og døde av kreft. Kirurgen opplevde at granskerne kritiserte henne for å ha varslet forholdet Helsetilsynet.
Kirurgen kunne ikke forstå dette, og skrev senere en e-post til Ewa Ness, og spurte; «Forsto jeg deg riktig da du sa at Helsetilsynet synes det meldes for mange saker og ønsker antallet ned?»
Ness svarte tilbake: «VG holder på med en sak om varsler ved alle landets sykehus, ennå ikke publisert, og da vil en streng siling medføre færre varsler enn den ordningen vi har ved OUS. Da kan det se ut som det skjer flere uheldige hendelser her enn ved andre sykehus».
Ness tilkjennega at direktørens stab vurderte å endre rutinene, slik at bare ledere for fremtiden skulle få ansvaret med å sende varsler til Statens helsetilsyn – i stedet for de ansatte. Den oppgitte begrunnelsen var at siden rundt 50 prosent av varslene ble avsluttet av Statens helsetilsyn, så viste det at vurderingene i forkant av varslene ikke var gode nok. Det står i granskningslederens skriv; «Vi bør gjøre bedre og grundigere vurderinger i forbindelse med at vi varsler».
Seks uker senere får gastrokirurgisk avdeling, og kirurgen som opererte pasienten granskningsgruppens konklusjon. Den ble angivelig sendt til berørte avdelinger og ansatte, og skulle i tillegg behandles i sykehusets pasientsikkerhetsutvalg.
Etter å ha lest konklusjonen, skrev kirurgen til Fylkesmannen (nå Statsforvalteren) at Oslo universitetssykehus praktiserer sin egen tolkning av lovverket. Det står blant annet at hun ikke kunne akseptere granskernes rapport; «Det er uforståelig at rapporten ser ut til å bygge på disse feilaktige oppfatningene og at mine vurderinger ikke kommer fram overhodet».
To jurister ved UiO uttalte at det var problematisk at lederen for granskningsgruppen både jobbet i Helsetilsynet og ved Oslo universitetssykehus. «Det kan oppstå tvil om vedkommendes habilitet og interesser i en konkret sak» var en av uttalelsene. Videre mente de at; «det skapes et problem både for Helsetilsynet og OUS. Hvordan kan en ansatt i Helsetilsynet oppfordre de ansatte til å varsle færre saker?». Juristene mente også at Ness med sin epost oppfordret til lovbrudd.
VG spurte Helsetilsynets leder Jan Fredrik Andresen hva han mente om granskningslederens sammenblanding av roller. Han svarte; «Som ansatt ved Oslo universitetssykehus kan hun ikke behandle varsler om alvorlige hendelser fra dette sykehuset i sin jobb hos Helsetilsynet». VG viste til e-posten fra Ness om dette med streng siling av varsler, noe som strider med Helsetilsynets oppfordring om at det må varsles mer. Andresen svarte da at det er hva Helsetilsynet har sagt, som gjelder.
Pasientens pårørende fikk presentert to helt ulike versjoner av det som skjedde. Kirurgen som opererte oppga lungebetennelse og blodpropp, som dødsårsak, etter å ha lest obduksjonsrapporten. Granskningslederens versjon var at pasienten døde av blærekreft med spredning. To uavhengige patologer konkluderte imidlertid med at dødsårsaken var slik kirurgen hadde forklart.
VG foreholdt saken for Sølvi Andersen, direktør for pasientsikkerhet, kvalitet og samhandling ved Oslo universitetssykehus. Andersen svarte ikke på spørsmålet, men skrev; «Vi beklager dersom formidlingen fra sykehuset til pårørende har vært for dårlig. Generelt har sykehuset gode rutiner for å gi pårørende korrekt informasjon om dødsårsak og andre forhold. Dette ivaretas av behandlende leger i den avdelingen der pasienten har vært.»
Dette svaret kan tolkes som at hun mente det var kirurgen som stod for en dårlig formidling. Utover denne underligheten, henviste hun til granskningsrapporten. Det avdekkes i VG at direktør Sølvi Andersen jobber i samme avdeling som granskningslederen.
De pårørende gjorde lydopptak av sitt møte med den interne granskningsgruppen. Der fikk de høre at pasientens dødsfall fremstod som «uventet». I granskernes skriftlige konklusjon står det at; «Pasienten var alvorlig syk. Dødsfallet var uventet, men ikke unaturlig etter vår vurdering». Like fullt fastholdt de at det ikke var nødvendig av kirurgen å varsle dette dødsfallet til Helsetilsynet.
Konklusjonen står i sterk kontrast til Fylkesmannens senere vurdering. De konkluderte at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp, og at; «Denne hendelsen er av en slik alvorlig og uventet karakter at den faller inn under varselordningen».
I ettertid opplevde den varslende kirurgen seg mistenkeliggjort av ledelsen ved sykehuset. Og hun fortalte VG at Fylkesmannens konklusjon aldri ble formidlet til de ansatte.
Pasientsikkerhetsdirektøren Sølvi Andersen, skrev til VG at det var leit og uheldig at en medarbeider sitter igjen med en slik opplevelse etter en intern gransking. Videre; «Det er viktig at sykehusets ledere, samtidig med fokus på kvalitetsforbedring og utvikling, evner å ta vare på involverte medarbeidere når noe svikter. Det er også en lærdom av denne saken.»
Direktøren ble av VG informert om at den varslende kirurgen og andre ansatte hadde vegret seg for å varsle igjen, da det kort tid senere kom et nytt uventet dødsfall. Andersen fikk så spørsmålet; «Mener OUS at dere har en god varslingskultur?» Direktøren svarte; «God meldekultur er kontinuerlig arbeid».
VG lurte på om sykehuset hadde opplevd problemer med Ewa Ness sin dobbeltrolle? Sølvi Andersen skrev tilbake; «Prinsipielt synes vi det er positivt at kompetansen til sykehusets ansatte etterspørres. Sykehuset ønsker å bidra med spesialisert kompetanse der den trengs, også i roller utenfor sykehuset.»
Heldigvis er de som håndterer varslere som oftest ikke de samme som håndterer pasienter. Det er vel derfor pasientsikkerheten likevel er ganske bra i Norge?
God søndag!